氟马西尼拮抗瑞马唑仑后再镇静病例报告一例
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背景：瑞马唑仑作为一种超短效麻醉药，通常可通过氟马西尼拮抗后实现快速苏醒。然而，本病例在氟马西尼拮抗后恢复意识，但患者在半小时后仍因瑞马唑仑作用出现再镇静
病例：患者，68岁，身高165cm，体重60kg，BMI 22.03，因“左侧髌骨骨折”在全身麻醉下行“左髌骨骨折切开复位张力带钢丝内固定术”。患者入室后建立静脉通路和心电监护，予瑞马唑仑12mg，舒芬太尼30ug，罗库溴铵40mg静脉诱导后气管插管顺利。术中予瑞马唑仑1 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.5 mg/h泵注，并间断加入舒芬太尼与罗库罗库溴铵。手术时间1小时40分钟，术中生命体征平稳。共计用量瑞马唑仑136mg，舒芬太尼50ug，罗库溴铵70mg,瑞芬太尼1mg。术毕将患者送麻醉复苏室。入室后予舒更葡糖钠注射液120mg，氟马西尼0.4mg静注，5分钟后患者苏醒，生命体征平稳，拔出气管导管，改良观察者警觉/镇静量表（MOAA/S）评分为5。半小时后拟送离麻醉复苏时发现患者呼之不醒，（MOAA/S）评分为1。患者无上呼吸道阻塞，呼吸频率为12次/分钟，室内空气条件下外周血氧饱和度为95%。实施多种干预措施（包括停用静脉自控镇痛、测血气，补钾），效果欠佳。2小时后仍未苏醒，再次予氟马西尼0.2mg后意识逐渐改善，提示瑞马唑仑残留作用。1小时后（MOAA/S）评分为5，送出麻醉复苏室。
结论：氟马西尼是一种抑制苯二氮卓类药物镇静作用的拮抗剂。由于其作用机制是竞争性的，氟马西尼和苯二氮卓类药物在苯二氮卓类受体周围的浓度都会影响氟马西尼的拮抗作用。高浓度氟马西尼和低浓度苯二氮卓类药物可增强氟马西尼的拮抗作用。氟马西尼给药后镇静的发生似乎与瑞马唑仑清除受损和氟马西尼大剂量推注(如超过0.2mg)有关。从机制上讲氟马西尼作为GABAA受体的竞争性受体拮抗剂，其给药会迅速置换瑞马唑仑并降低受体占有率。然而，推注后10分钟内，受体占有率开始再次增加，这种占有率的反弹增加与氟马西尼剂量成比例。在瑞马唑仑清除减少的情况下，这会促进镇静的发生。本病例强调即使低风险病例仍需术后严密监测。同时提示需建立标准化应对方案以快速处理突发状况，保障患者安全。建议将观察时间延长至超过药物作用的预期持续时间，以便能够及时识别和处理再次镇静的情况，并建立更加有效的管理规范，从而预防突发意外事件的发生。